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2020 수동휠체어 전동화키트 보급사업 지원 신청서

※ 신청관련 주의사항, 제출서류 종류 및 구비요령, 접수방법 등은 한국장총 홈페이지에서 확인 가능하며 반드시 읽어주시길 바랍니다.​
※ 한국장총 홈페이지 바로가기▶   (https://goo.gl/CMwN12)

신청인

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장애부위 및
정도
주 평균( )회, 일 평균 ( )시간
         만원
이용 수동휠체어
모델명
** 전달식에서는 제품설치 및 안전교육이 진행될 예정입니다. 2월 말로 예정되어 있으며 내용 및 일정은 추후 변동될 수 있습니다.
※ 본 사업은 사용자의 안전 및 설치가능여부 확인을 위해 대면 현장점검을 진행합니다. 코로나19 상황에 따라 온라인 채널(줌, 영상통화 등)을 고려하고 있습니다. 상황 및 일정은 추후 안내해드리겠습니다.

신청기기

[부적합 대상자 안내]
아래 사항에 해당하시는 분은 추후 선정대상에서 제외되실 수 있습니다.
- 상체 및 상지 기능 상 스스로 탈부착 및 조작 불가능자
- 전동스쿠터, 전동휠체어 기사용자, 수동휠체어 미보유자
- 전년도 수령자 및 타 제도를 통해 유사한 제품을 수령한 자
※수동휠체어 모델에 따라 설치불가능한 경우가 있습니다

 

조이스틱형
조이스틱형
핸들형
핸들형
바퀴일체형
바퀴일체형

 

* 조이스틱형: 상하좌우 또는 경사방향으로 움직일 수 있는 레버를 수동휠체어에 장착하는 유형

* 핸들형: 핸들바를 수동휠체어 앞쪽에 부착하는 유형

* 바퀴일체형: 휠 모터 방식으로 바퀴교체 후 조이스틱으로 제어하는 유형

단, 휠체어에 전도장치(후면 전복방지 지지대)필수임

※ 위 사진은 특정제품과 무관하며 이해를 돕기 위한 예시입니다.

 

키트종류 자세히보기

 

   

첨부서류

장애인등록증

신청서

※ 아래 내용은 심사평가 비중이 높은 항목입니다. 최대한 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
1. 가족구성원 및 일상 소개 (400자 이상)
* 가족구성원의 특징과 신청자 본인과의 관계, 미친 영향 등을 중심으로 기술해주세요. (200자 내외)
* 일상생활을 하며 타인의 지원 유무 및 방법, 거주지의 휠체어사용 환경을 중심으로 작성해주세요. (200자 내외)
글자   
2. 학교 또는 직장 경험을 중심으로 소개 (300자 이상)
* 학생 : 교내환경, 등·하교 시 이동 방법, 수동 휠체어 주당 평균 사용 빈도·시간 등을 중심으로 구체적으로 작성해주세요.
* 직장인 : 직종, 경력, 근무 환경, 출·퇴근 시 이동 방법, 수동휠체어 주당 평균 사용 빈도·시간 등을 중심으로 구체적으로 작성해주세요.
글자   
3. 최근 1년간, 학교 또는 직장 외 사회 활동 (250자 이상)
* SNS 등 온라인 커뮤니티 활동과 동호회 등 오프라인 활동 등 사회활동에 대해 기술해주세요.
글자   
경험적 및 환경적 필요성 (최소 350자 이상)
* 휠체어를 사용하며 물리적 환경으로 불편했던 점, 신청하게 된 계기 등과 경제적 상황을 중심으로 기술해주세요.
글자   
활용계획 및 기타사항
* 자기계발, 여가, 문화, 취미생활 등을 중심으로 전동화키트 활용 계획을 작성해주세요. 이 외에도 하고 싶은 이야기가 있으시면 자유롭게 작성해주시기 바랍니다.
대리작성
자동등록방지
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    • 나. 개인정보수집 이용목적 : 2020 이동편의증진사업 대상자 선발
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본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 한국장총이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다.
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